据了解,刑事强制医疗最早出现于1997年刑法第18条。但该条只是规定“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果,经法定程序鉴定确认的,不负刑事责任,但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候,由政府强制医疗”。

    而“在必要的时候”由于规定过于模糊、抽象,缺乏技术层面的可操作性,使该规定难以落实,往往流于形式。2013年1月1日开始实施的新刑诉法,专章规定了对实施暴力行为的精神病人强制医疗程序,明确规定了适用条件,也规范了适用程序。

    然而,《法制日报》记者调查采访发现,虽然新刑诉法及相关司法解释都对强制医疗程序作了或多或少的规定,但这些规定还不全面,相应的配套机制或措施尚未跟上,给办案工作带来了很大的压力和困难。

    难题一:如何判定

    如何认定精神病人是否有继续危害社会的可能?精神病人在实施暴力行为后基本上没有意识认定自己的行为,也不能控制自己以后不继续实施暴力行为。所以就精神病人个人来说,除非精神病人在实施暴力行为后就丧失了继续实施暴力的行为能力,才能证明其已经没有继续危害社会可能。

    但是,司法实践中,更多的还是要办案机关来认定。“存在继续危害社会的可能”既是决定强制医疗的标准,同时亦是解除强制医疗的标准,如何准确运用这一标准,对于仅具有法律专业素养的检察官、法官来讲,困难颇大。

    “实践中和理论上对‘存在继续危害社会的可能’如何评估并没有成熟的方法可以借鉴,公诉人对精神病领域缺乏研究,尤其是间歇性精神病人的危害社会可能性如何确定,没有具体统一的指导意见。”江苏省泗洪县检察院检察官解宝虎介绍说。

    如该院办理的周某故意杀人案中,被申请人具有大学本科学历,因精神分裂症发作,将其母亲杀死,经鉴定属在发病期作案,不负刑事责任。承办检察官在会见时发现被申请人思维清晰、认知能力正常、回答提问切题,很难确定周某是否“有继续危害社会的可能”。

    “‘再犯可能性’是一种将来事件发生的或然性,具有高度的不确定性,法官无法加以判断。”江苏省太仓市人民法院刑庭法官王云超介绍,在目前的司法鉴定意见中,司法鉴定机构仅仅针对鉴定对象是否精神病人、有无刑事责任能力进行鉴定,并不对该鉴定对象是否有进一步危害社会的可能做出判断评估。

    难题二:谁来执行

    新刑诉法司法解释第535条规定,人民法院决定强制医疗的,应当在作出决定后五日内,向公安机关送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书,由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗。由此可见,人民法院只负责强制医疗案件的审理和决定书的制作,精神病人的交付执行问题均由公安机关负责。

    但问题随之而来,法律并未规定公安机关将精神病人交付何机关来进行具体强制医疗,也未规定何种资质的医院才有资格收治强制医疗的精神病人。同时,对精神病人近亲属可否选择执行医疗机关亦无明确规定。

    据常州市武进区公安局一位民警介绍,司法实践中,公安机关往往先将精神病人送至本县市区的普通精神病院进行保护性约束治疗,待法院的强制医疗决定书作出后,再持强制医疗决定书和执行通知书与当地的普通精神病院协调处理。

    “在实际工作中,面对精神病人的肇事肇祸行为,公安机关往往是第一个介入,但是对于如何处置肇事肇祸的精神病人,公安机关却没有办法,经常会出现肇事肇祸精神病人发病时被民警控制了,但无处移交的情况。”苏州市公安局虎丘分局治安大队民警邵颖瑛说,在实际工作中,由于相关法律法规执行不到位、患者家属不知情、县乡财政较为紧张等原因,肇事肇祸精神病人不能及时送医院治疗,一旦病情发作,又会成为社会安全的隐患。

    “现行法律未明确强制医疗的费用承担、强制医疗收治主体等问题,这势必导致被决定强制医疗的人无法及时进入医疗机构接受救治,或经过救治却不能达到理想效果。”邵颖瑛说。

    而据解宝虎介绍,强制医疗的执行单位不明确,卫生监管部门没有出台强制医疗机构的准入标准,也未在各地指定强制医疗机构,导致执行难,影响强制医疗的效果。如该院办理的王某某故意杀人案中,检察机关向法院提出申请后,因如何执行不明确,导致法院超出法定期限3个月之后才作出决定。

    难题三:费用谁出

    还有一个重要问题摆在办案机关面前,那就是对精神病人进行强制医疗的费用应该由谁负担。这些费用主要包括精神病人强制医疗必需的住宿费、伙食费、医药费、诊疗费以及精神病人自身其他疾病治疗所需费用。

    据常州市武进区公安局一位民警介绍,法院决定强制医疗后,会把涉案精神病人安排到政府指定的医院接受治疗,治疗费用由国家承担。但是由于强制治疗的周期长、费用高,这也给地方财政带来一定负担。

    “近年来区域发展不平衡,导致大量外来务工人员涌入东南沿海城市寻求发展。由于工作、生活等方面的压力,这类人群患精神疾病的几率较当地居民高出许多。一旦这类人群患病在打工地进行强制治疗,这笔费用由谁买单是一个尴尬和值得探讨的问题。”这位民警说。

    据南京市玄武区检察院检察长陆宁平介绍,新刑诉法和“两高”司法解释及公安部刑事办案规则都没有涉及强制医疗救治机构,更没有对强制医疗经费作出规定,仅出现“保护性约束措施”由精神病人家属代为执行,经费自理的情形；司法机关自行采取的,也靠政法机关临时协调资金维持救治。

    “案件中,还出现精神病人的暴力行为地与户籍地不在同一地,家属提出回原籍医治、政府财政部门提出属地救助等情况,涉及医疗和审查的冲突及经费保障,不利于办案,更不利于精神病人的救治。”陆宁平说。

    王云超说,司法实践中,被强制医疗的精神病人家属往往认为,既然肇祸精神病人是被司法机关决定强制医疗的,强制医疗费用就应该由国家来出,从而以此理由冠冕堂皇逃避支付强制医疗费用,造成有的案件中被强制医疗精神病人的费用均由医院垫付,给收治医院造成极大的费用负担,大大挫伤了医院收治强制医疗精神病人的积极性。

    “与几个强制医疗精神病人收治医院沟通发现,如果被收治的强制医疗精神病人有医保,那么医院可以从精神病人医保途径报销一大部分强制医疗费用,如果被收治的强制医疗精神病人符合民政救助,那么医院可以从救助金途径报销一部分强制医疗费用,若被收治的强制医疗精神病人无医保又不符合救助条件,而精神病人家属又拒不付款,那么收治医院只能继续垫付。”王云超说。

    难题四:如何解决

    强制医疗作为新刑诉法设定的新生事物,对于办理案件中遇到的法律适用焦点、难点问题,亟需出台配套措施、办案指南等规定,统一执法标准、尺度,厘清法律适用的边界。

    邵颖瑛说,深化落实肇事肇祸精神病人管控工作,存在基础信息流转不及时,协作联动机制不畅,各部门缺乏有效的沟通,往往各行其是,各自为战,导致部门单位排查底数不一致。加之有些精神病人家属不愿配合社区民警上门采集信息,也造成无法收集信息完善平台数据。

    因此,邵颖瑛认为,应当建立健全肇事肇祸精神病人信息网络。只有及早落实信息共享机制,公安机关才可以有的放矢地根据流转信息中的人员名单及危险等级评估报告,开展日常管控工作,也只有这样才不会造成该管的漏管,不该管的列管。

    而解宝虎认为,省以上法院、检察院、公安、司法等部门应加大对强制医疗案件的研究,在调研的基础上,出台具体统一的规定,特别是围绕危害可能性认定、刑事附带民事诉讼、重新鉴定、出庭流程、民事救助、物资保障等方面对法律进一步细化,使实践中处理强制医疗案件避免摸着石头过河、操作难、乱操作的现象。

    比如危害可能性认定,可以建立强制医疗专家评估及办案队伍培训机制。可以建立继续危害社会可能性专家评估、量化评估或社会调查机制。可以采取组织针对强制医疗案件专题培训,对鉴定意见的审查、判断和采信、继续危害社会可能性评估等方面,培养强制医疗案件专业办理人员进行审查。各地检察机关积极争取与当地医院、院校合作,对强制医疗案件进行指导,加强检察人员处理此类案件的水平。

    南京市江宁区检察院检察长金波认为,应当确立强制医疗的法定执行单位,建议由省级人民政府明确指定固定的医疗机构或精神病院对涉案精神病人进行强制医疗,并由该医疗机构在有第三方专业机构或人员参与的情况下,定期对涉案精神病人进行诊断评估,一旦没有继续危害社会的可能,就应立即申请解除强制医疗。

    而对于精神病人的强制医疗费用,王云超认为,承担模式应该是首先由精神病人的医保、低保、民政救助来解决,不足部分由精神病人的法定代理人负责筹集,必要时由国家建立强制医疗基金,填补上述支付方式留下的空白。

    “政府应当按照国家有关规定对家庭经济困难的严重精神障碍患者参加基本医疗保险给予资助,切实畅通医疗机构与医疗保险经办机构直接结算强制医疗费用渠道,努力实现组织医疗机构定期为严重精神障碍患者免费提供基本公共卫生服务。”王云超说。

  来源：中国长安网